个人卫生支出占总费用的比例的上升或下降，被认为是居民就医费用负担增加或减轻的重要指标。

根据国家卫计委历年发布的《我国卫生和计划生育事业发展统计公报》（下称《公报》），2015年，个人卫生支出占全国卫生总费用的比例已下降到30%以下，为29.97%；2016年，这一数据进一步下降到28.8%。

但时值2017年末，上海市卫生发展研究中心筹资与规划研究室主任李芬和她的团队最新研究发现，2016年上海市个人现金卫生支出（out-of-pocket payments，OOP）在卫生总费用中的占比约为36%，高于28.8% 的全国平均水平。不过，这两个数据是基于不同的核算方法。

核算方法变化

“上海的OOP占比在全国处于比较低的水平”，李芬告诉健康点记者。

上海市卫生发展研究中心主任金春林和团队发表的《2014年上海市卫生总费用核算研究》也显示，从2009年到2014年，上海市个人卫生支出占卫生总费用比重保持在20%上下，远低于同期全国平均水平。

为什么李芬团队核算出的上海市OOP占比要高于《公报》公布的全国平均水平？

“OOP占比结果的变化主要是因为数据源和调查方法不同。”李芬告诉健康点记者，过去数据核算采用的数据源是统计局家庭消费调查中的医疗卫生支出数据。

通俗地说，过去估算个人卫生支出的方法是入户调查，再根据调查问卷结果，计算OOP占比。但由于个人卫生支出记录十分琐碎，入户回顾的调查方式难免偏倚、遗漏，致使调查结果偏低。

“2014年起，国家层面开始推行从实际消耗的医疗卫生资源为出发点的经常性卫生费用核算。”李芬告诉记者，核算团队采用了“矩阵平衡法”估算OOP占比。简单来说，就是用医疗卫生机构的收费数据，扣减医疗保险、医疗救助等各种筹资方案所做的支出，最终得出个人卫生支出占比。

按照综合矩阵法，2012年全国OOP占比为42.60%，高于采用调查队数据计算得出的34.8%。

“这说明老百姓实际发生的医疗服务费用中，OOP占比原来的预期要高。”李芬认为，这一方面缘于数据来源变化，另一方面也因为口径调整，因为经常性卫生费用不包括财政、社会的固定资产投入，而固定资产中是没有个人支出的。

OOP下降不代表居民医疗负担降低

中国社科院社会学所研究员唐钧曾以个人卫生支出的绝对数增长，质疑OOP占比下降与居民医疗负担降低间的关系。

OOP及其占比的上升或下降究竟能否说明居民医疗负担的高低？

事实上，除了医疗费用，卫生费用的范围还包括预防费用、零售药店费用等，OOP及OOP占比是一个平均水平，OOP占比下降不一定是医疗部分下降，也有可能是社区部分下降而医院部分未降。

“评价个人负担要综合看绝对值和相对值。”李芬向记者解释，绝对值非常直观，能反映当下实际掏出多少。相对值的好处在于可以直接进行不同时代、不同地区间的比较，而绝对值不行。

以2014年的数据为例，上海的OOP是1100元，河南的OOP是750元，不能下结论说上海的OOP负担重，因为人均医疗费用水平不相同，个人可支配的资金水平也不同。

此外，30年前 OOP是500元与现在OOP1000元，不能单纯说现在OOP负担重了，因为30年来收入水平在提高。

“OOP及其占比也并非越低越好。”李芬认为，OOP过高会增加脆弱人群陷入贫困的风险，但过低会造成卫生资源利用的不公平和低效率。

此外，李芬的研究显示，不同机构的OOP占比差异较大，医院自付比例及OOP负担绝对值远高于社区。医院的住院自付比例为45.55%（其中市级医院高达54.54%）；同期社区卫生服务机构自付比例远低于医院，为11.9%。

“相比医院，社区卫生服务机构的OOP负担和次均费用均较低。促进患者更多地流向社区卫生服务机构就诊既可降低患者OOP负担，又可提升卫生资金的整体使用效率。”李芬说。

但2015年，上海市社区卫生服务机构出院人数占全市的比例仅为3.2%，而同期医院的出院人数占比为94.78%，资源利用呈“倒三角”结构。

李芬分析发现，这一方面是因为社区卫生服务机构资源总量不足，2015年上海市社区服务机构卫生技术人员占总量的16.74%、床位数占比13.92%，需要加大社区卫生服务机构的人员和床位配置；另一方面，与上海市无序诊疗的状况有关。

李芬的研究还表明，OOP的年龄差异分析显示，老年人医疗费用的自付比例较低但绝对值较高。

“上海市老年、重大疾病等重点人群OOP负担重，需完善大病医保制度，探索自负封顶线。”李芬说。

来源：健康界