日前，人社部官网挂出了《关于发布医疗保险按病种付费病种推荐目录的通知》（以下简称《通知》）。《通知》所列推荐目录共有130个病种，其中涉及骨科23个、肿瘤22个、心血管外科16个，这三大病种总数占比超过45%。

《通知》指出，各地应确定不少于100个病种开展按病种付费。在确定付费病种时，坚持专家论证机制，组织专家对病种名称、主要治疗方式开展论证，确保临床使用规范有效，标准制定科学合理。

据悉，按病种收费是2017年6月国务院发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》中“改革的主要任务之一”。

《意见》要求，2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。

按病种付费范围正逐步扩大

作为医改重头戏之一，医保控费已经打响2018年医改“第一枪”。近日，广西、浙江、四川、河南、云南等多个省份密集发布扩大按病种收付费范围的通知。

相关专家表示，按病种付费监管涉及到整个医疗流程各个环节，同时还涉及到医药成本、耗材成本、医疗收费成本的核算、医疗质量的控制，医院内部管理、服务及内部利益分配等多方面，是一个十分复杂的系统工程。

黑龙江省铁力市人民医院院长史家明表示，当地医保部门正在协调落实文件内容，医院要重新调整医疗思路，改变传统治疗手段和治疗方式，倒逼医院内部改革。他强调，这一改革非常有压力，但是依然会严格执行。

湖南省郴州市汝城县中医医院院长陈志强认为：“医学是一个复杂的过程，实行按病种付费后，要严格控制药品、化验、检查项目和次数以及大型仪器检查，并要求医院按照科学的临床路径和质量标准有效的控制医疗费用。”

“实行按病种付费将在不同程度上影响新治疗方法、新诊疗项目的创新发展。但开展按病种付费，可以控制医疗费用增长和过度医疗的发生，减轻百姓负担。因此，按病种付费总的来说是利大于弊。目前，我们医院除了心血管和肿瘤手术不能开展，其他106个按病种付费病种都能开展。”陈志强说。

“同一疾病的复杂程度不一样，诊治过程也有较大的个体差异，把握不好容易导致医疗纠纷。”一位不愿具名的公立医院院长则表示，按病种付费后，医院既要确保医疗质量，又要考虑费用问题，增加了医疗风险，医院的压力很大，弄不好还会出现医院推诿病人的现象。

开展按病种付费意欲何为？

多年来，人们都习惯了看病时按检查项目、治疗项目、开具药品等逐项计费，对按病种付费这种计费方式还不太了解。

事实上，我国首次在国家层面进行按病种收费的探索始于2004年卫生部办公厅发布的《关于开展按病种付费管理试点工作的通知》，在黑龙江、辽宁、天津、山东、陕西、河南、青海等省市开展试点。在试点过程中，遇到的主要难点在于医保（支付方）参与度低且缺乏组织，加上医院信息化、标准化程度不足，基于疾病分类的核算与支付方式难以推广。

作为一种医疗保险费用预付制方式，按病种收费在国际上较为常见。美国、德国、澳大利亚及日韩等国家在医保支付中都不同程度地采用了该模式。与我国常见的先问诊，再按实际发生的医疗项目支付不同，预付方式下医疗保险在患者接受医疗服务前就已确定支付费用，因此服务提供方承担较多的经济风险，有主动压缩费用节约开支的动力。

医保支付方式对医院的行为发挥着“指挥棒”的作用。按病种付费是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准，社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用。

这就意味着，医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关，从而避免了医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，防止医院小病大治。

北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系教授吴明在接受媒体采访时曾表示，以病种付费为主的混合型医保支付方式早已被定为医保支付方式改革的方向，过去由于政府相关部门在按病种付费上没有达成共识，再加上一些地区认为推进“病种付费+临床路径”的改革难度较大，导致过去很长一段时间内，按病种付费的试点推进较慢。

来源：健康界